Психотерапия в особых состояниях сознания. Ахмедов Т.И.
бегством. Фу-гиформные реакции могут возникать в подростковом возрасте.
Сумеречные состояния при экзогенно-органических заболеваниях имеют свои клинические особенности в зависимости от характера основного заболевания и степени его тяжести.
Приложение 2
Психологическая защита и копинг-механизмы
Представления о психологической защите первоначально сформировались в рамках психоанализа. Согласно разработанной 3. Фрейдом структуре личности психологическая защита рассматривалась как бессознательные, приобретенные в процессе развития личности способы достижения Я компромисса между противодействующими силами Оно или Сверх-Я, а также внешней действительностью. Механизмы психологической защиты считались направленными на уменьшение тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом, и представляли собой специфические бессознательные процессы, с помощью которых Я пытается сохранить целостность и адаптивность личности. По мере развития психоаналитических идей эта концепция подвергалась определенным изменениям.
Так, концепция психологической защиты в Эго-психологии была представлена А. Фрейд в книге «Эго и механизмы защиты» (1936). С позиций этой концепции, если отношения между Я и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а Я лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных же отношениях между этими образованиями процесс взаимодействия между ними отражается Я гораздо менее определенно и начинает становиться обусловленным защитными мерами со стороны Я. Особенно значимо то, что были отмечены параллели между защитными мерами Я против внешней и внутренней опасности.
Согласно взглядам современного психоанализа (Ч. Бреннер, 1981) психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между Я и Оно. В зависимости от особенностей конфликтной ситуации (различное размещение ее на оси «удовольствие — неудовольствие») Я может применять защитные механизмы как защиту при давлении влечений, так и для их удовлетворения. В защитных целях Я может использовать любую установку, восприятие, отвлечение внимания, смещение на побудители иного поведения, словом, вообще «все, что есть под рукой».
В основе других современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории Гжеголовской (1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изме-
нением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита Я посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому сохраняется соответствие между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией.
В отечественной психологии и психотерапии понятие «психологическая защита» рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Ф. В. Бас-син и др., 1975). При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмоционального напряжения, способствуя хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психофизиологических нарушений.
Наиболее распространенные и важные механизмы психологической защиты могут быть представлены в виде нескольких групп (Б. Д. Карвасарский и др., 1998).
Первую группу составляют защитные механизмы, которые не перерабатывают содержание того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.
Вытеснение — активное недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных, противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наименее дифференцированный и нередко малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Человек легко может забывать некоторые вещи, особенно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще этот механизм проявляется у людей с незрелым Я, истерическими чертами характера, у детей.
Перцептивная защита (автоматические реакции невосприятия при наличии болезненного расхождения между поступающей и имеющейся информацией).
Подавление — более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффекто-генных импульсов и конфликтов.
Блокирование — задержка, торможение (обычно временное) эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу.
Отрицание — непризнание, отвергание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов.
Вторая группа механизмов психологической защиты связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения человека.
712
Рационализация проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (например, агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т. д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению тревоги и другим отрицательным переживаниям.
Интеллектуализация — контроль над эмоциями и импульсами путем размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов.
Изоляция состоит в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоции вытесняются либо эмоция связывается с другим, менее значимым представлением и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.
Формирование реакции характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные (например, пациент с вытесняемой враждебностью по отношению к окружающим неосознанно принимает установку и поведение человека послушного и уступчивого).
Смещение проявляется в том, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия человека в отношении авторитетного лица перемещается на друтих, зависимых от него людей).
Проекция — приписывание человеком непризнаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям.
Идентификация — в отличие от механизма смещения, человек отождествляет себя с более сильной личностью, в частности имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.
Третью группу способов психологической защиты составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения.
Реализация в действии (actingout) — аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии и др.
Соматизация тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в психовегетативных и конверсионных син-
дромах путем трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами.
Сублимация — процесс преобразования энергии инстинктивных влечений в социально приемлемую активность.
К четвертой группе могут быть отнесены механизмы психологической защиты манипулятивного типа.
Регрессия — возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости поведения с целью уменьшить тревогу и уйти от требований реальной действительности.
Фантазирование (в функции манипуляции) — человек, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением.
Уход в болезнь — человек отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опеки и признания, играя роль больного.
Общепринятой классификации механизмов психологической защиты до сих пор не существует, и список защитных механизмов может быть расширен и продолжен.
Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации Я личности, иногда приводя к неадаптивной ригидности поведения пациента, ограничивают возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта. Поэтому одним из важных правил психотерапевтической тактики при работе с защитными механизмами является признание их определенного положительного значения, проявление уважения к личности пациента, осуществляющей центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Еще одно правило — постепенная (пошаговая) работа с выявлением, осознанием и интерпретацией способа защиты.
При этом психотерапевтическое воздействие при наличии психологической защиты может осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жизненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепление Я и повышение самооценки способствуют снижению дезадап-тивной защитной деятельности пациента. Эмпатическое общение (сопереживание и эмоциональная поддержка) с человеком также приводит к уменьшению его защитного сопротивления. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незрелых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и совлада-ния. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные механизмы психологической защиты. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится с целью укрепления Я пациента, других (рационализация, иятел-
7 и
лектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытеснение) — для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) — для их устранения.
В системе адаптивных реакций пациента механизмы психологической защиты тесно связаны с копинг-механизмами (механизмами совладания) как активными, преимущественно сознательными усилиями человека, направленными на овладение ситуацией или проблемой.
Впервые термин «coping» был использован Л. Мерфи (1962) в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Р. Лазарус (1966) определял копинг-механизмы как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию. Предпринималась попытка объединить в единое целое копинг-механизмы и механизмы психологической защиты, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны (от активных, гибких и конструктивных до пассивных, ригидных и дезадаптивных).
Типы (модальности) копинг-механизмов могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах личности пациента.
В когнитивной сфере могут получить развитие следующие копинг-механизмы:
отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы, чем данная проблема;
принятие болезни как чего-то неизбежного (проявление своего рода философии стоицизма);
диссимуляция болезни (игнорирование, уменьшение ее серьезности);
сохранение «идеального статуса», стремление не показывать другим своего болезненного состояния;
проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, взвешенный подход к решениям;
относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении;
религиозность, стойкость в вере («со мной Бог»);
придание болезни значения и смысла (например, отношение к болезни, как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и т. п.);
самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.
Копинг-механизмы, связанные с эмоциональной сферой личности пациента, проявляются в виде:
переживания протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям;
эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью;
изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации;
пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности психотерапевту;
покорности, фатализма, капитуляции;
самообвинения;
переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью;
сохранение самообладания — равновесия, самоконтроля.
С поведенческой сферой пациента связаны следующие копинг-механизмы:
отвлечение — обращение к какой-либо деятельности, уход в работу;
альтруизм — забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план;
активное избегание — стремление избегать «погружения» в процесс лечения;
компенсация — отвлекающее исполнение каких-то собственных желаний (например, покупка чего-то);
конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности (например, совершить путешествие);
уединение — пребывание в покое, размышление о себе;
активное сотрудничество — ответственное участие в терапевтическом процессе;
поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.
Цели копинг-механизмов могут быть различными у пациента, лиц из ближайщего его окружения и психотерапевта. Пациент заинтересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее
Сумеречные состояния при экзогенно-органических заболеваниях имеют свои клинические особенности в зависимости от характера основного заболевания и степени его тяжести.
Приложение 2
Психологическая защита и копинг-механизмы
Представления о психологической защите первоначально сформировались в рамках психоанализа. Согласно разработанной 3. Фрейдом структуре личности психологическая защита рассматривалась как бессознательные, приобретенные в процессе развития личности способы достижения Я компромисса между противодействующими силами Оно или Сверх-Я, а также внешней действительностью. Механизмы психологической защиты считались направленными на уменьшение тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом, и представляли собой специфические бессознательные процессы, с помощью которых Я пытается сохранить целостность и адаптивность личности. По мере развития психоаналитических идей эта концепция подвергалась определенным изменениям.
Так, концепция психологической защиты в Эго-психологии была представлена А. Фрейд в книге «Эго и механизмы защиты» (1936). С позиций этой концепции, если отношения между Я и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а Я лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных же отношениях между этими образованиями процесс взаимодействия между ними отражается Я гораздо менее определенно и начинает становиться обусловленным защитными мерами со стороны Я. Особенно значимо то, что были отмечены параллели между защитными мерами Я против внешней и внутренней опасности.
Согласно взглядам современного психоанализа (Ч. Бреннер, 1981) психологическая защита является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между Я и Оно. В зависимости от особенностей конфликтной ситуации (различное размещение ее на оси «удовольствие — неудовольствие») Я может применять защитные механизмы как защиту при давлении влечений, так и для их удовлетворения. В защитных целях Я может использовать любую установку, восприятие, отвлечение внимания, смещение на побудители иного поведения, словом, вообще «все, что есть под рукой».
В основе других современных представлений о механизмах психологической защиты доминируют познавательные теории Гжеголовской (1981). Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изме-
нением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита Я посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому сохраняется соответствие между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией.
В отечественной психологии и психотерапии понятие «психологическая защита» рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Ф. В. Бас-син и др., 1975). При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмоционального напряжения, способствуя хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психофизиологических нарушений.
Наиболее распространенные и важные механизмы психологической защиты могут быть представлены в виде нескольких групп (Б. Д. Карвасарский и др., 1998).
Первую группу составляют защитные механизмы, которые не перерабатывают содержание того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию.
Вытеснение — активное недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных, противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наименее дифференцированный и нередко малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Человек легко может забывать некоторые вещи, особенно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще этот механизм проявляется у людей с незрелым Я, истерическими чертами характера, у детей.
Перцептивная защита (автоматические реакции невосприятия при наличии болезненного расхождения между поступающей и имеющейся информацией).
Подавление — более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффекто-генных импульсов и конфликтов.
Блокирование — задержка, торможение (обычно временное) эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу.
Отрицание — непризнание, отвергание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов.
Вторая группа механизмов психологической защиты связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения человека.
712
Рационализация проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний, убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (например, агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т. д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению тревоги и другим отрицательным переживаниям.
Интеллектуализация — контроль над эмоциями и импульсами путем размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов.
Изоляция состоит в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоции вытесняются либо эмоция связывается с другим, менее значимым представлением и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения.
Формирование реакции характеризуется совладением с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные (например, пациент с вытесняемой враждебностью по отношению к окружающим неосознанно принимает установку и поведение человека послушного и уступчивого).
Смещение проявляется в том, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия человека в отношении авторитетного лица перемещается на друтих, зависимых от него людей).
Проекция — приписывание человеком непризнаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям.
Идентификация — в отличие от механизма смещения, человек отождествляет себя с более сильной личностью, в частности имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.
Третью группу способов психологической защиты составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения.
Реализация в действии (actingout) — аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии и др.
Соматизация тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в психовегетативных и конверсионных син-
дромах путем трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами.
Сублимация — процесс преобразования энергии инстинктивных влечений в социально приемлемую активность.
К четвертой группе могут быть отнесены механизмы психологической защиты манипулятивного типа.
Регрессия — возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости поведения с целью уменьшить тревогу и уйти от требований реальной действительности.
Фантазирование (в функции манипуляции) — человек, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением.
Уход в болезнь — человек отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опеки и признания, играя роль больного.
Общепринятой классификации механизмов психологической защиты до сих пор не существует, и список защитных механизмов может быть расширен и продолжен.
Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации Я личности, иногда приводя к неадаптивной ригидности поведения пациента, ограничивают возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта. Поэтому одним из важных правил психотерапевтической тактики при работе с защитными механизмами является признание их определенного положительного значения, проявление уважения к личности пациента, осуществляющей центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Еще одно правило — постепенная (пошаговая) работа с выявлением, осознанием и интерпретацией способа защиты.
При этом психотерапевтическое воздействие при наличии психологической защиты может осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жизненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепление Я и повышение самооценки способствуют снижению дезадап-тивной защитной деятельности пациента. Эмпатическое общение (сопереживание и эмоциональная поддержка) с человеком также приводит к уменьшению его защитного сопротивления. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незрелых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и совлада-ния. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные механизмы психологической защиты. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится с целью укрепления Я пациента, других (рационализация, иятел-
7 и
лектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытеснение) — для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) — для их устранения.
В системе адаптивных реакций пациента механизмы психологической защиты тесно связаны с копинг-механизмами (механизмами совладания) как активными, преимущественно сознательными усилиями человека, направленными на овладение ситуацией или проблемой.
Впервые термин «coping» был использован Л. Мерфи (1962) в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Р. Лазарус (1966) определял копинг-механизмы как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию. Предпринималась попытка объединить в единое целое копинг-механизмы и механизмы психологической защиты, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны (от активных, гибких и конструктивных до пассивных, ригидных и дезадаптивных).
Типы (модальности) копинг-механизмов могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах личности пациента.
В когнитивной сфере могут получить развитие следующие копинг-механизмы:
отвлечение или переключение мыслей на другие, «более важные» темы, чем данная проблема;
принятие болезни как чего-то неизбежного (проявление своего рода философии стоицизма);
диссимуляция болезни (игнорирование, уменьшение ее серьезности);
сохранение «идеального статуса», стремление не показывать другим своего болезненного состояния;
проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, взвешенный подход к решениям;
относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении;
религиозность, стойкость в вере («со мной Бог»);
придание болезни значения и смысла (например, отношение к болезни, как к вызову судьбы или проверке стойкости духа и т. п.);
самоуважение — более глубокое осознание собственной ценности как личности.
Копинг-механизмы, связанные с эмоциональной сферой личности пациента, проявляются в виде:
переживания протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям;
эмоциональной разрядки — отреагирования чувств, вызванных болезнью;
изоляции — подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации;
пассивного сотрудничества — доверия с передачей ответственности психотерапевту;
покорности, фатализма, капитуляции;
самообвинения;
переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью;
сохранение самообладания — равновесия, самоконтроля.
С поведенческой сферой пациента связаны следующие копинг-механизмы:
отвлечение — обращение к какой-либо деятельности, уход в работу;
альтруизм — забота о других, когда собственные потребности отодвигаются на второй план;
активное избегание — стремление избегать «погружения» в процесс лечения;
компенсация — отвлекающее исполнение каких-то собственных желаний (например, покупка чего-то);
конструктивная активность — удовлетворение какой-то давней потребности (например, совершить путешествие);
уединение — пребывание в покое, размышление о себе;
активное сотрудничество — ответственное участие в терапевтическом процессе;
поиск эмоциональной поддержки — стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.
Цели копинг-механизмов могут быть различными у пациента, лиц из ближайщего его окружения и психотерапевта. Пациент заинтересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее
Гипноз Автор: Ахмедов Т.И.
